中共济南市委宣传部新闻发布处处长 苏婷

苏婷：

新闻媒体朋友们：

大家上午好，欢迎参加市政府新闻办举行的新闻发布会。本场发布会是“高质量完成‘十四五’规划”主题系列新闻发布会市医疗保障局专场，将围绕我市健全多层次医疗保障体系，深化医保制度改革的有关情况进行介绍，并回答记者朋友关心的问题。

出席今天发布会的有：市医疗保障局党组书记刘航英；市医疗保障局党组成员、副局长国亮；市医疗保障局党组成员、市医保中心主任王伟；市医疗保障局党组成员、副局长王东。

下面，我们首先邀请刘航英书记介绍有关情况。

市医疗保障局党组书记 刘航英

刘航英：

各位媒体记者朋友们：

大家上午好！很高兴通过今天的新闻发布会与大家共同交流，也借此机会，向长期以来关心、支持济南市医保事业发展的各界朋友们表示诚挚的感谢！

医保工作关系群众的生命健康和切身利益，“十四五”以来，在市委、市政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，全市医保系统聚焦群众在看病就医领域的现实需求，强基础、稳保障、推改革、抓监管、优服务、惠民生，各项工作取得积极成效，多项工作走在全国、全省前列。

五年来，我们持续完善基金运行机制，制度运行更加平稳。一是实现医保制度市级统筹。推动全市范围内参保管理、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”，实现“同城同待遇”。二是扎实推动全民参保。全市参保人数由2020年末的810万人增加至2025年末的889万人，年均增长15.80万人。三是确保基金收支平衡。居民医保财政补助标准由580元/人增加至760元/人，完善医保基金运行监测机制，全市医保统筹基金收入、支出由2020年的123.60亿元、135.47亿元，增加至2025年的242.15亿元、236.39亿元，基金收支规模不断扩大。

五年来，我们持续健全多层次保障体系，保障群众更加有力。一是稳步提升基本医保待遇，参保居民在三级、二级医院住院报销起付线分别降低200元、300元，门诊报销限额提高100元。深化职工医保门诊共济改革，职工在三级、二级、基层医疗机构报销起付线分别降低400元、300元、200元，并同步提高报销比例、取消定点数量限制，群众获得感显著提升。二是强化生育支持政策。服务人口高质量发展，将职工生育报销比例提高到100%，将灵活就业人员纳入生育保险保障范围，将产前检查费纳入门诊报销；居民生育医疗费报销定额提高到3000元，较“十四五”前翻了一倍；将辅助生殖、无痛分娩等纳入医保支付，生育津贴发放实现“免申即享”。三是完善长期护理保险制度。启动居民长期护理保险，长期护理保险覆盖职工、居民全部参保群体，有效减轻失能家庭经济负担与照护负担；细化不同失能等级报销政策，实现“一人一方案”的精准照护；开展长期照护师职业技能等级认定试点，打造专业化服务队伍和标杆化护理机构，全市护理机构增加至261家、从业人员增加至1.16万人。四是发挥医疗救助兜底作用。完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制，高质量完成脱贫攻坚任务，困难群体政策范围内报销比例达90%以上。对符合条件的低收入困难群众、重度残疾人、优抚对象等实施财政全额资助参保。五是支持商业健康保险发展。指导推出城市定制型商业健康险“齐鲁保”，与基本医保紧密衔接，已连续服务5年、累计参保410万人次。累计新增2000余种目录外药品和29种创新药纳入理赔范围，更好满足群众对医保目录外药品的保障需求。

五年来，我们持续深化医保制度改革，医保治理更加精细。一是优化医保支付方式。全面落地DRG付费改革，覆盖全部符合条件的327家医疗机构，配套完善医保数据发布、预付金等措施。支持新药新技术应用，对因使用新药新技术导致费用超支的实行特例单议，鼓励、支持医疗机构收治疑难复杂病例。二是落实集采改革成效。国家和省集采的890种药品和40类医用耗材全部在我市落地；落实国家谈判药品“双通道”供应机制，让国谈药等高值药品在医院、药店都能买得到、可报销。三是优化医疗服务价格体系。落实国家医疗服务价格立项指南，先后规范整合了放射检查、透析等多项医疗服务价格项目，建立动态调整机制，整体上调了治疗、手术类价格和基层医疗诊疗费，体现医务人员劳动价值；下调了检查检验类价格，减轻群众费用负担。四是强化医保数据赋能。深入落实数字政府和智慧医保建设要求，医保码累计激活880.66万人，“扫码就医”等全流程应用广泛覆盖各级医药机构。深化医保数据个人授权查询使用改革，在医保商保一站式结算、个人账户金家庭共济使用、定点药店门诊统筹报销等方面实现创新突破，丰富了医保服务场景。2024年、2025年连续两年获全国智慧医保大赛一等奖。

五年来，我们持续优化监督管理机制，基金使用更加规范。一是健全监管体系，扎紧制度篱笆。出台《济南市医疗保障基金使用监督管理办法》，研究制定案件法制审核、线索移送等配套机制，建强制度底座。发布740条医保基金违规使用负面清单，定期组织定点医疗机构自查自纠，压实其规范使用基金主体责任。启动医保支付资格管理，通过对医保医师护师“驾照式”记分，实现监管到人。将上传药品追溯码作为医保结算的必要条件，药店扫码率达到98.1%，从源头上整治药品串换等违规行为。二是强化智能监控，打造智慧大脑。医保智能监控系统覆盖全市定点医疗机构，积极推进医保反欺诈大数据应用、医保基金智能监管两项国家试点任务，构建事前、事中、事后全链条智能监管机制。“事前”对明显违规行为进行拦截提醒；“事中”全量审核结算数据，对违规费用予以拒付；“事后”建成住院筛查等31个数据模型，对欺诈骗保行为进行精准查处。辅助破获系列案件，对73人采取刑事强制措施。三是加大管理力度，凝聚监管合力。强化履约考核和信用评价，围绕重点药品、耗材、项目开展专项检查，以“零容忍”态度打击欺诈骗保，“十四五”期间，累计拒付、追回医保基金8.61亿元。分管市领导牵头建立医保基金监管工作协调机制，强化与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门协同联动，扎实开展医保基金管理使用专项整治活动，取得积极成效。

五年来，我们持续改进医保服务模式，群众办事更加便捷。一是完善四级医保服务体系。累计在全市建成医保工作站383家、医保工作点6476家，培养专兼职“医保明白人”9000余人，形成了“市县乡村”四级医保服务体系，打通医保服务“最后一公里”。上线“帮办代办”小程序，支持工作人员持手机上门为行动不便的老人办理医保业务。二是丰富智能化服务渠道。完善网办、掌办、视频办等多种服务方式，医保业务不见面办理率达98%以上；建设“AI+人工客服”协同系统，支持文字、语音等多模态输入，适应不同年龄群众习惯，精准识别“去北京看病怎么办”等口语化问题，推动医保业务实现“边问边办”。三是创新个性化服务场景。开展参保群众精准画像，推动退休人员待遇享受等4项服务实现“免申即享”，上线新生儿参保提醒、住院就医报销等15类主动提醒服务，精准识别群众需求，通过短信、微信公众号等主动推送其适用政策，累计发送95.08万条短信与15.94万条小程序消息。四是提升无感化服务体验。坚持本地、异地“同质化”管理，将符合条件的定点机构全部纳入异地就医结算范围。每年提供超1000万人次的异地就医结算服务，占全省异地联网结算量的60%以上。

下一步，我们将一以贯之坚持“以人民为中心”的发展思想，聚焦“投资于人”发展要求，持续深化医保领域重点改革，为强省会建设贡献更多医保力量。

苏婷：

感谢刘书记的介绍。下面进入提问环节，请大家围绕今天发布会的主题进行提问，提问前请先通报所在的新闻机构。请提问。

凤凰网·山东记者：

党的二十届四中全会和中央经济工作会议都就“推行长期护理保险”作出决策部署，引发社会广泛关注。济南市作为长护险国家试点城市，在“十四五”期间进行了哪些探索，成效如何？

市医疗保障局党组成员、副局长 国亮

国亮：

感谢您的提问，我来回答这个问题。长期护理保险制度是应对人口老龄化、健全社会保障体系、增进民生福祉的重要制度安排，对缓解失能家庭照护压力、培育银发经济、弘扬孝亲敬老传统具有深远意义。“十四五”期间，我市坚决贯彻国家和省决策部署，全力推动长护事业高质量发展，累计已为9.28万名失能群众减轻照护负担22.08亿元。

一是健全制度体系，筑牢保障根基。落实国家失能等级评估标准，重点将重度失能人员纳入保障范围，根据护理等级、服务方式等实行差异化保障政策，参保职工、居民报销比例分别达到90%、70%。推进实现异地居住失能人员长护险费用联网结算，持续扩大待遇受益面，提高群众满意度。将失能等级评估与参保人疾病诊断有效结合，对患有脊髓灰质炎后遗症、渐冻症中晚期等疾病的失能人员实行“免评即享”，已服务近200名参保患者。

二是充实服务供给，提升保障质效。围绕满足失能人员多元化照护需求，将轮椅、护理床等14种支持性辅助器具的租赁项目纳入长护险保障范围。开展“压疮集中治理”行动，制定营养干预、易感人群护理等方案，建立系列标准化操作体系，配合“床铺综合洗消”“困难帮扶救助”等专项措施，已帮助1508名失能人员治愈压疮“顽疾”。

三是建强服务队伍，夯实人才基础。创新“就地招聘、就近服务”模式，广泛吸纳农村剩余劳动力加入护理服务队伍，实现基层就业与服务供给“双赢”。目前，全市备案护理服务人员达1.16万人，实现了服务网络全覆盖。制定护理服务操作规范，组织服务人员参加培训，联合人社部门举办长期照护师、老年能力评估师等技能比武大赛，推动护理服务人员持证上岗，推进护理服务专业化、标准化、规范化。

山东台·闪电新闻记者：

能否请您具体介绍一下，“十四五”以来，我市在医保经办服务的渠道、模式等方面，取得了哪些进展，给市民办事带来了哪些实实在在的新体验？

市医疗保障局党组成员、市医保中心主任 王伟

王伟：

这个问题我来回答。“十四五”期间，我们聚焦群众现实需求，持续推动医保经办服务从“可办”向“好办”“智办”转变，不断优化市民办事体验：

第一，从“跑腿办”到“就近办”，办事选择更加多元，服务更贴心。“十四五” 期间，我们重点打通服务“最后一公里”，全面建成覆盖全市的基层医保服务体系，覆盖所有街道（乡镇）、社区（村），并延伸至部分定点医药机构、参保企业、驻济高校。将参保登记、信息查询、待遇申领等高频医保业务，下沉至基层工作站点，培训9000余名专兼职“医保明白人”，为群众提供政策解读、帮办代办等现场服务，让大家在“家门口” 就能轻松办好医保事。

第二，从“线下办”到“线上办”，办事渠道全面升级，服务更省心。“十四五”期间，我们全力推进医保经办数字化转型，在“爱山东”APP、济南市医保局官网、“济南医保”微信公众号及支付宝小程序等平台开通线上办事入口，实现 55 项医保业务“指尖办理”。在“济南医保”微信公众号上线“视频办”功能，群众通过视频连线即可获得“面对面”的线上导办服务。群众通过线上渠道办理医保业务已超过1100万人次，线上办理率稳定在98%以上，成为我市医保经办服务的“主阵地”。

第三，从“被动问”到“主动答”，服务模式深度转变，办事更暖心。“十四五”期间，我们以智慧医保建设为抓手，推动服务从“人找政策”向“政策找人” 转变。依托 AI数据大模型与智能体技术，打造集“精准答、便捷查、智能办”于一体的医保 AI 智能客服，上线6个月累计服务 22.18 万人次，7×24 小时响应群众咨询。梳理9大类280 个医保数据标签，构建参保人智能画像体系，精准推出 19 项主动服务场景，累计向群众推送参保缴费提醒、待遇到账通知、报销进度告知等业务提醒 111.02 万条。相关智能服务功能已同步上线“爱山东”平台，今年以来访问量已达49.79万人次。

下一步，我们将继续深化医保经办服务改革，不断提升服务的便捷度，努力为全市群众提供更优质、更高效的医保经办服务。

大众日报记者：

我们注意到，去年7月份国家医保局公布了智能监管改革试点地区，济南市作为试点城市，具体开展了哪些工作？

市医疗保障局党组成员、副局长 王东

王东：

我来回答这个问题。当前，面对海量的医保结算数据，开展智能监管已成为做好基金管理的必然选择。“十四五”期间，我们聚焦基金使用全链条、各环节，坚持“基金使用到哪里，监管就跟进到哪里”的原则，以推进国家医保智能监管子系统落地应用和大数据反欺诈试点为主线，通过数智化转型重塑监管方式，逐步构建起“事前、事中、事后”全过程的智能审核监管体系。

一是强化“事前”提醒预警。医疗、医药行为是基金使用的前提和基础。为此，我们将智能监管系统延伸到定点医药机构，结合日常检查掌握的重点，陆续设置合理用药、目录限制等46类提醒规则，对医药服务行为进行实时预警，实现监管关口前移，从源头上减少违规使用医保基金行为发生。

二是强化“事中”审核管控。医保审核是基金拨付的重要关口。聚焦医疗、医保、医药管理规定和目标要求，设置超量开药、合理收费等43类审核规则，各级医保经办机构对全量结算数据进行智能审核，并将审核发现的疑点、异常数据反馈定点医药机构进行申诉、复核，确认为违规的费用直接予以拒付。

三是强化“事后”大数据反欺诈。面对个别机构更加隐蔽的骗保手段，我市引入大数据分析技术，聚焦“执业、就医、诊疗”等关键环节，先后开发应用“组团住院”“项目异常”“无指征购药”“违规执业”等7类31个大数据反欺诈模型，精准锁定并查实了个别机构“虚构CT检查”“将体检伪造成住院”等线索，让各类违规使用医保基金和欺诈骗保行为无处遁形，我市“医保大数据反欺诈项目”获得2025年度全国智慧医保大赛决赛一等奖。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其管理使用涉及的点多、面广、链条长，各定点医药机构承担着自我管理主体责任，医保部门承担着审核监督责任，卫生健康、药品监管等行业部门承担着主管责任。下一步，我们将会同有关部门，继续深化智能监管改革应用，加强监管数据归集，完善各类规则模型，探索重点场景监控，推动定点医药机构从“被动监管”向“主动规范”转变，构建共建共治共享的基金安全新格局。

苏婷：

提问环节就到这里，市委市政府将聚焦群众在医保领域的现实需求，进一步完善制度体系、促进“三医”协同、守牢基金安全、服务人口发展，为强新优富美高新时代社会现代化强省会贡献医保力量。

今天的新闻发布会到此结束，感谢各位发布人，也谢谢各位记者朋友的光临和宣传报道。

来源｜济南发布

编辑｜潘姣

责编｜郑富强

发布济南权威资讯

与您一起，见证济南发展！

长按二维码关注我们